Физический вред Информационный бюллетень / увечье интервью форме

Сегодняшняя дата: _________________________________
Истец наименование: _________________________________

Адрес: _____________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Телефон: _______________________________

Email: ________________________________________

г / о / б: ________________________________________

Сок .. безопасности: __________________________________

Супруг _______________________________________

2a. Дата аварии: _____________________________

города, округа, штата: _______________________________

день недели _____________________________________

Время работы: _________________________________

погода _________________________________

Дорожные условия _______________________________________________________________________

Описание аварии: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2b. Оператор истца в автомобиле: _____________________________________________________________

Владелец истца в автомобиле: __________________________________________________________________

2c других пассажиров х истца в автомобиле. ________________________________________________________

2d Улица истца было путешествие на: __________________________________________________________

Направление движения (экс-Север, юг и т.д.): ____________________________________________________

Ближайшая к дороге: ________________________________________________________________

2e Улица Подсудимый был путешествовать по следующим вопросам: ________________________________________________________

Подсудимый Направление движения (экс-Север, юг и т.д.): ____________________________________________

Ближайшая к дороге: ________________________________________________________________

2f светофоров или знаков остановки в районе: _________________________________________________________

3. ТРАВМЫ-ХАРАКТЕР, МЕРЕ, ВРЕМЕНИ

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. Постоянных травм и представления жалоб

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. БОЛЬНИЦЫ-адрес, дату приема разгрузки

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6 - X-RAYS, ПРИНЯТЫЕ: _________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________________

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ: ___________________________________________________________________

Рентген, МРТ ДАТА _________________________________

РЕЗУЛЬТАТЫ _________________________________

7 ВРАЧА-NAME _________________________________

Адрес телефон даты обращения: _________________________________

ДАТА ДОКЛАДОВ: _________________________________

7B. МЕДИЦИНСКИЕ PROVIDER-NAME __________________________

Адрес телефон даты обращения: _________________________________

ДАТА ДОКЛАДОВ: _________________________________

7C МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ-NAME АДРЕС ТЕЛЕФОН СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ: _________________________________

ДАТА ДОКЛАДОВ: _________________________________

8. Еще лечить? Медицинского работника-name характере лечения и характера обращения

9. Обострение ранее ранения в результате аварии, до врача

10. Работодатель Имя: __________________________________ Адрес: ____________________________________________

Работа / Должность брутто / нетто недели / неделю Время Забыли Всего Забыли Заработная плата: _____________________________________________________

11. ЕСЛИ ВОЗВРАЩЕНИЕ К РАБОТЕ: _________________________________ Текущий Работодатель Имя: _________________________________

Адрес: _________________________________ Должность: _________________________________ ______________ брутто / нетто недели / неделю

12 - ДРУГИЕ ПОТЕРИ ДОХОДОВ, EARNINGS

13. Медицинская законопроектов, доктор Сумма невыплаченных Платные больницу законопроектов, медицины и т.д. Всего лекарственные средства (по состоянию на ________): _________________________________

14. Другие из карманных расходов и других убытков

15. Соответствующие документы: __________________________________________________________________
Выявление всех документов, которые могут иметь отношение к этой акции, и приложите копии каждого такого документа, например, полицейский доклад, больничных счетов и т.д.

Полиция Доклад: _____________________________________________________________________________

Лист декларации: __________________________________________________________________________

Больница векселей: ______________________________________________________________________________

Больница отчеты: ___________________________________________________________________________

Медицинская векселей и отчеты: ____________________________________________________________________

Фотографии аварии сайта: __________________________________________________________________

Фотографии Ущерб истца в автомобиле: __________________________________________________________

Фотографии Ущерб, причиненный ответчиком в автомобиле: ________________________________________________________

Фотографии травм, шрамы, порезы: _______________________________________________________________

Ремонт ущерб оценить: _______________________________________________________________________

Прочее: _____________________________________________________________________________________

16a ответчика имя: _________________________________ _________________________________ адрес: _______________________________

_________________________________ Владелец Защ автомобиле: _________________________________ Адрес: _________________________________

Тип автомобиля: _________________________________ ___________________________ сделать, год Другие пассажиров отсрочкой автомобиль

16b Глаз свидетеля имя: _________________________________ адрес и телефон: _________________________________

17 имен и адресов людей с соответствующих знаний

Должностные лица Расследование Департамента полиции: _________________________________

18. Фотографии: _________________________________ _________________________________ Если какие-либо фотографии, видеокассеты, аудиокассеты или иные формы электронной записи, рисунки, репродукции, диаграммы или карты были сделаны в отношении всего, что имеет отношение к вопросу о жалобе, описание: _________________________________ _________________________________ (а) число каждого (б) показывает, что каждая из них содержит или (с) с момента приняты или (г) фамилии и адреса лиц, которые делают их (е), у которых они находятся в настоящее время, и ( ж), если в вашем распоряжении, приложите копию, или, если не подпадают под удобным копирования, указать место, где проверки и копирования может занять место. ___________

19. Если вы считаете, что обвиняемый сделал каких-либо признаний, как к предмету настоящего иска, говорится: _________________________________ _________________________________ (а) дата сделал (б) наименование лица, на которых производились; (с) имя и адрес предприятия лицо, которому сделал (г), где производились; (е) имя и адрес каждого лица, находящегося во время приема было сделано (ж) содержание прием, и (г), если в письменном виде, приложите копию .

20. Если Вы или Ваш представитель, и ответчик имеют каких-либо устное сообщение, касающееся тематики данного иска, говорится: _________________________________ _________________________________ (а) дата передачи сообщения, и (б) наименование и адрес каждого участника (с) название и адрес каждого лица, находящегося во время такого общения (г), где такие связи имели место, и (е) краткое то, что было сказано каждой из сторон, участвующих в коммуникации.

21. Если Вы получили заявление от любого лица, не являющегося участником этой акции, говорится: _________________________________ _________________________________ (а) имя и нынешний адрес того человека, который дал заявление, (б) является ли заявление в устной или письменной форме, и если в письменной форме, приложите копию (с) с момента получения заявления (г), если такое заявление было устным, будь то запись была сделана, и если да, характер регистрации, а также наименование и адрес настоящее лицо, под него (е), если заявление было написано, как он был подписан лицом, которое берет его (ж) имя и адрес лица, которые получили заявление, и (г), если заявление было устным, подробный краткое его содержание. _____________________________

22: _________________________________ ___________________________ Нарушение Ответчиком по автомобильной права (т.е. Небрежное вождения или иного устава

23. Экспертов, свидетелей: _________________________________ 24. Вы все были обвинены и осуждены за преступления? ______ (Этот вопрос требует Регламента Суда)

25a истца автомобиль модули компании: _________________________________ ПОРОГ адрес: _________________________________ телефон: _________________________________ политики утверждают # # год, марка, модель столкновения охвата Уведомление Кто? UM / UIM охвата

25b имени Страхователя: _________________________________ _________________________________ _____________________________________

25 центов Копия декабря листов: _________________________________

25d. Истец частный-майор медицинской экс-голубой Креста адрес: _________________________________ телефон: _________________________________ Номер полиса

26a: Расстояние между истцом и точки воздействия, когда, прежде всего, отметил другого транспортного средства и скорости Истец: _________________________________

26b: расстояние между истцом и ответчиком, когда автомобиль, прежде всего, отметил другой носитель: _________________________________ ___________________________________________________________

26c: В тех случаях, когда истец в автомобиль пришел на отдых и где ответчик автомобиль пришел на отдых: _____________________________ ___________________________________________________________

27: Часть истца автомобиля попали в автомобиль Ответчик: _________________________________ ________________________________________________________

Ущерб истца в автомобиле: _________________________________ _________________________________ _______________________________________

Оценка ущерба собственности: _________________ ___________________________________________________________

28: В тех случаях, когда истец исходил от истца и где собирается: _________________________________ ___________________________________________________________

29. Части тела попав автомобиле: _________________________________ _________________________________ _____________________

30. Беспамятство? _____________________

31. Скид знаков любой автомобиль: _________________________________ _________________________________ _____________________

32. Ответчик в СК перевозчика 33. адрес: _________________________________ телефон: _________________________________ 34. Регулятор: _________________________________ 35. Политика ограничения: _________________________________ утверждают #: _________________________________

36. Когда вы применить ваши тормоза?: ___________________________ _________________________________ _____________________

37. Как быстро были вы?: _________________________________ _________________________________ _____________________

38. Как быстро был ответчиком идем?: _________________________________ _________________________________ _____________________

39. Опишите позицию каждого автомобиля в точке удара, что расстояние от сдерживания, линий, улиц и других памятников?: _________________________________ _________________________________ _____________________

40. Алкогольные напитки или лекарства в течение 12 часов до несчастного случая? _______

41. До аварии с участием травмы, в которой вы получили страховой урегулирования или костюм началось? (Включая работника компенсации)? Прежде чем дорожно-транспортные происшествия с только материальный ущерб? _____________________

42. Небрежное действия Ответчик: _________________________________ _________________________________

43. Что еще вы рассказать полиции? _____________________

44. Установить, содержащий имена страховых агентов и других лиц, вы обсудили дело с, что же вы говорите? _____________________

45. Просьба подготовить Схема аварии сайта _____________________

46. Получаете ли Вы Медикаре / Медикейд? ___________ Получаете ли вы SSI? ___________

Есть ли что-либо еще важно? ___________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Документы, которые поставляются на адвоката и в его владения: полиция Доклад: _________________________________ декларации лист: _________________________________ Медицина / больницы векселей и отчеты: _________________________________ Фотографии аварии сайта: _________________________________ Фотографии Ущерб истца в автомобиле: ___________________________ Фотографии Ущерб, причиненный ответчиком в автомобиле: _________________________________ Фотографии от травм, шрамы, порезы: _________________________________ Ремонт ущерба оценка: _________________________________